Cistitis je česta bolest koja se temelji na aktivnoj upali sluznice mokraćnog mjehura.
Svaka žena se barem jednom susrela s manifestacijama cistitisa; često simptomi bolesti progone pacijenticu tijekom cijelog života.
Pojava bolesti može biti uzrokovana mnogim čimbenicima; spolna aktivnost žene igra važnu ulogu. Nedavno se u medicinskoj literaturi počeo koristiti izraz "postkoitalni cistitis", koji karakterizira pojavu cistitisa unutar 24 sata nakon spolnog odnosa.
Ovaj problem je raširen među mladim ženama. Iako trenutno ne postoje službene statistike o postkoitalnom cistitisu, općenito je prihvaćeno da on čini oko 30-40% svih vrsta kroničnog rekurentnog cistitisa i javlja se u približno 25-30% žena tijekom reproduktivnog razdoblja.
Seksualna aktivnost žena i recidiv cistitisa
Aktivan spolni život jedan je od najvažnijih čimbenika rizika za razvoj upale mokraćnog mjehura kod žena.
Brzina manifestacije i učestalost recidiva najvjerojatnije ovisi o duljini seksualne aktivnosti, učestalosti seksualnih kontakata i njihovom trajanju.
Postoje mnogi koncepti koji danas podrazumijevaju cistitis koji se javlja i pogoršava nakon intimnosti: "cistitis medenog mjeseca", "koitalni cistitis", "defloracijski cistitis", ali najispravnije je koristiti termin "postkoitalni cistitis".
On se nalazi u specijaliziranoj medicinskoj literaturi.
Anatomske karakteristike žena
Anatomski, žene su sklonije cistitisu od muškaraca, što objašnjava širu prevalenciju ove bolesti među ljepšim spolom.
Kao što je poznato, upala sluznice mokraćnog mjehura nastaje kada u nju uđe patogena mikroflora (ili oportunistička mikroflora u velikim količinama).
Prodiranje patogena u šupljinu mokraćnog mjehura kod žena posljedica je takvih anatomskih značajki kao što su kratka i široka uretra, odsutnost fizioloških zavoja i suženja te blizina uretre vagini i anusu (glavni rezervoar patogena).
Međutim, unatoč prisutnosti identičnih anatomskih karakteristika, većina žena još uvijek ne pati od ovog problema. Što još može dovesti do cistitisa nakon seksa?
Među popratnim anatomskim nedostacima koji dovode do pojave kroničnog rekurentnog postkoitalnog cistitisa kod žena, vodeće mjesto zauzimaju takve kongenitalne i stečene patologije kao što su:
- Hipermobilnost (visoka pokretljivost) vanjskog otvora uretralnog kanala, uzrokovana stvaranjem urogymenalnih priraslica nastalih od ostataka himena.
- Vaginalna ektopija vanjskog otvora uretre - vanjski otvor uretre u takvih bolesnika nalazi se ispod fiziološke norme - na granici s epitelom rodnice, a urogymenalne priraslice su slabo izražene ili ih uopće nema.
U oba navedena slučaja u vrijeme spolnog odnosa dolazi do aktivnog pomicanja vanjskog otvora uretre u rodnicu.
Kada se otvori, dolazi do masovnog oslobađanja vaginalne mikroflore u uretru. Penis u ovom slučaju igra ulogu neke vrste klipa, pumpajući sadržaj vagine u lumen uretre.
Razmatrani nedostaci u položaju vanjskog otvora uretre najčešći su uzroci postkoitalnog cistitisa i njegovih recidiva.
Predisponirajući čimbenici
Osim strukturnih značajki organa donjeg urinarnog trakta, postoji mnogo razloga koji povećavaju rizik od infekcije mokraćnog mjehura tijekom spolnog odnosa.
Na primjer, u približno 20-30% žena s kroničnim postkoitalnim cistitisom ne otkrivaju se abnormalnosti u anatomiji vanjskog otvora uretre.
Uzroci cistitisa nakon intimnosti također uključuju:
- Visoka seksualna aktivnost, česta promjena seksualnih partnera.
- Popratne ginekološke upalne bolesti (vaginitis, cervicitis).
- Redovita uporaba spermicida za kontracepciju.
- Kršenje pravila intimne higijene, uporaba agresivnih deterdženata i sapuna.
- Suhoća vaginalne sluznice tijekom spolnog odnosa.
- Dekompenzirani dijabetes melitus, pretilost, metabolički sindrom.
- Redovito nošenje sintetičkog neudobnog donjeg rublja.
- Korištenje tampona i zlouporaba uložaka.
Svi ovi čimbenici pridonose poremećaju vaginalne mikroflore, disbiozi i upalnim ginekološkim bolestima, što povećava rizik od ulaska patogena u mokraćnu cijev i šupljinu mokraćnog mjehura.
Simptomi postkoitalnog cistitisa
Simptomi postkoitalnog cistitisa pojavljuju se nakon intimnosti (od dva do tri sata do 24 sata).
U nekih se bolesnica znaci upale javljaju i nakon rutinskog ginekološkog pregleda. Početak bolesti javlja se na početku spolne aktivnosti - otuda i ranije postojeći izraz "defloracijski cistitis".
Ponekad se postkoitalni cistitis javlja na početku redovite spolne aktivnosti, a ne od njezina početka. Međutim, ako se cistitis razvije zbog promjene spolnog partnera, tada biste trebali razmišljati o specifičnoj infekciji (STI).
Glavni simptomi uključuju:
- Bol, rezanje, nelagoda, peckanje pri mokrenju;
- Povećano mokrenje;
- Pojačana bol na kraju mokrenja;
- Lažni nagon za mokrenjem.
Sistemski znakovi upale obično su odsutni. Nakon prestanka akutnog napada simptomi se povlače do sljedećeg spolnog odnosa.
Recidivi cistitisa mogu se pojaviti ne samo u pozadini seksualne aktivnosti, već i nakon hipotermije, kršenja prehrane (začinjeno, dimljeno, prženo) ili konzumiranja alkohola.
Dijagnostičke metode
Dijagnoza postkoitalnog cistitisa nije problematična. U pravilu su anomalije u građi vanjskog otvora uretre jasno vidljive tijekom urološkog pregleda uz specifične dijagnostičke pretrage (Hirschhornov test).
Problem je što većina ginekologa i urologa koji liječe pacijenticu nije dovoljno informirana o ovoj patologiji. Ponekad urolozi posebno ne pregledaju žene na ginekološkim stolicama.
Zbog toga se liječenje često svodi na propisivanje tijeka antibiotika, koji ima samo privremeni učinak. Do pogoršanja bolesti dolazi nakon sljedećeg seksualnog kontakta, a česta uporaba antibiotika dovodi do crijevne disbioze i vaginalne disbioze.
Pacijenti su mučeni stalnim pregledima na prisutnost spolno prenosivih infekcija, neučinkovitim pregledima seksualnog partnera i konzultacijama srodnih stručnjaka.
Sve to prati psihološka nelagoda, seksualna disfunkcija, nesklad u osobnom životu i značajni materijalni troškovi.
Nespecifična prevencija relapsa
Nespecifičnim mjerama potrebno je započeti prevenciju recidiva cistitisa koji se javlja nakon intimnosti; Tek ako su nedovoljno učinkoviti, može se prijeći na terapiju specifičnim lijekovima.
Nespecifične metode prevencije uključuju:
- Održavajte spolnu (intimnu) higijenu, redovito pranje prije i nakon spolnog kontakta, pranje striktno od naprijed prema natrag pod mlazom vode.
- Osiguravanje dovoljne razine podmazivanja u vagini tijekom spolnog odnosa.
- Odbijanje položaja (ili njihovo ograničenje) koji izazivaju pretjerani utjecaj na uretru (misionarski).
- Prisilno mokrenje neposredno nakon spolnog odnosa.
- Dnevna promjena donjeg rublja.
- Korištenje uložaka tijekom menstruacije, izbjegavanje uporabe tampona.
- Nošenje pamučnog donjeg rublja koje ne komprimira okolno tkivo.
- Pravovremeno pražnjenje mjehura.
Prema europskim urološkim preporukama, za prevenciju postkoitalnog cistitisa potrebno je:
- Pojačati dnevnu diurezu neposredno nakon spolnog odnosa, što se postiže uzimanjem velike količine tekućine (od dvije litre dnevno).
- Pravodobno liječiti popratne ginekološke patologije.
- Ispraviti urodinamske poremećaje.
- Izbjegavajte hipotermiju.
- Ograničite unos nesteroidnih protuupalnih lijekova.
- Izbjegavajte kateterizaciju mjehura.
Strogo kontraindicirano:
- Izmjena različitih vrsta seksa (vaginalni, analni, oralni) unutar jednog seksualnog kontakta.
- Koristite spermicide kao kontracepciju.
- Koristite kondome bez dodatnog lubrikanta.
- Odbijanje pranja nakon završetka spolnog odnosa.
- Koristite sapun za pranje.
- Koristite intimne sprejeve i dezodoranse.
- Nošenje sintetičkog donjeg rublja.
- Sve vrste ispiranja.
Profilaktički antibiotici
Iako u medicinskoj literaturi postoji pojam "postkoitalni cistitis", trenutno nema jasnih preporuka za njegovu prevenciju lijekovima, a nije bilo ni velikih epidemijskih studija na ovu temu.
Najveću studiju proveo je Z. Alexiou. Studija je analizirala 181 slučaj žena s recidivima kroničnog cistitisa. Ukupno je svih 181 žena pretrpjelo više od tisuću epizoda cistitisa u razdoblju od 12 mjeseci.
Od ovog broja ispitanih pacijenata, 129 pacijenata stalno je uzimalo antibiotike u minimalnim dozama; kod 52 žene recidivi cistitisa javili su se tek nakon spolnog odnosa.
U žena s rekurentnim cistitisom nakon spolnog odnosa, postkoitalna profilaksa je provedena korištenjem antibakterijskih lijekova nekoliko skupina.
Žene koje su uzimale nitrofuran nakon intimnosti nisu doživjele egzacerbacije unutar šest mjeseci u 98,8% slučajeva; oni koji su primali diaminopirimidine nisu imali egzacerbacije tijekom zadnjih 6 mjeseci u 73% slučajeva.
U 51 žene, uporaba antibiotske profilakse pokazala se neučinkovitom (zbog rezistencije patogena).
Studija je zaključila da antibiotska profilaksa smanjuje učestalost egzacerbacija, no suvremene urološke smjernice je ne preporučuju zbog:
- Prisutnost nuspojava i komplikacija od stalne uporabe.
- Razvoj rezistencije na antibiotike i stvaranje sojeva mikroorganizama rezistentnih na antimikrobnu terapiju.
- Razvoj crijevne i vaginalne disbioze.
- Formiranje psiholoških problema kod pacijenata povezanih s potrebom stalnog uzimanja lijekova.
Primjena kratkih ciklusa antibiotika i uroantiseptica neposredno nakon spolnog odnosa je moguća, ali dugotrajna postkoitalna profilaksa antibioticima treba se koristiti samo ako su nefarmakološke preventivne mjere bile neuspješne (Razina dokaza A).
Antibiotici izbora su derivati fosfonske kiseline (1 paketić = 3 grama jednokratno) ili nitrofurani u niskim dozama - 1 mg/kg jednom dnevno.
Biljni uroseptici
Unatoč malom broju randomiziranih studija i ograničenim farmakološkim podacima, sada postoje dokazi o učinkovitosti uzimanja pripravaka koji sadrže ekstrakt brusnice (V. macrocarpon) u smanjenju epizoda rekurentnog kroničnog cistitisa u žena (dokaz 1b, preporuka c).
Kako bi se potvrdio klinički učinak lijekova, skupini žena u profilaktičke svrhe propisana je uporaba pripravaka brusnice u količini koja sadrži 36 miligrama proantocijanidina skupine A.
Proantocijanidin A je aktivna komponenta koja sprječava prianjanje E. coli na uroepitel blokiranjem bakterijskih fimbrija tipa P i M.
Dodatni učinci koji se javljaju kod uzimanja sokova i pripravaka na bazi brusnice su zakiseljavanje urina i poticanje diureze, što stvara nepovoljne uvjete za opstanak bakterija i njihovo taloženje na cističnom epitelu.
Dokazano je da kada se ekstrakt/sok brusnice konzumira u dovoljnim količinama, sposobnost bakterijskih stanica da prianjaju bila je blokirana. Adhezivna svojstva bakterija smanjila su se bez obzira na njihov soj i prisutnost rezistencije na antibiotike.
Na kraju istraživanja pokazalo se da je dnevni unos ekstrakta brusnice smanjio učestalost recidiva cistitisa za 35% u usporedbi s kontrolnom skupinom.
Imunoaktivna prevencija
Jedini licencirani lijek za prevenciju i liječenje infekcija mokraćnog sustava u žena ima najvišu razinu dokaza (1A) i visoku preporuku za primjenu (B).
Lijek je kapsula koja sadrži 6 mg bakterijskog liofilizata 18 sojeva Escherichia coli (kao najčešćeg uropatogena).
Lijek spada u oralne imunomodulatore koji aktiviraju prirodni imunološki obrambeni mehanizam organizma i održavaju aktivnost obrambenih mehanizama na visokoj razini.
Proizvod aktivira humoralni i stanični imunitet, što vam omogućuje stvaranje vlastitih zaštitnih barijera tijela u borbi protiv infekcija mokraćnog sustava.
Štoviše, prema rezultatima kliničkih studija, lijek može pružiti zaštitu od šireg spektra uropatogena od onih koji su uključeni u njegov sastav. Tako je koncentracija IgA i IgG u bolesnika koji uzimaju lijek nekoliko puta veća nego u bolesnika koji ga ne uzimaju.
Među prednostima lijeka su:
- Dobra tolerancija.
- Nema nuspojava.
- Može se koristiti i za prevenciju i za liječenje.
Trajanje uzimanja ovog lijeka za sprječavanje razvoja postkoitalnog cistitisa je 3 mjeseca, jedna kapsula dnevno.
Smanjuje učestalost relapsa cistitisa za 73%, a težinu patoloških simptoma za 48-67%. Da bi se postigao željeni klinički učinak, potreban je puni tromjesečni tijek lijeka.
Kirurške metode korekcije
Budući da se pojava postkoitalnog cistitisa često temelji na prisutnosti urođenog ili stečenog anatomskog defekta, njegova eliminacija omogućuje da se riješite recidiva bolesti.
Kirurški zahvati plastične kirurgije vanjskog otvora uretre provode se već oko 15 godina, ali su indikacije za kirurško liječenje strogo ograničene.
Kirurško liječenje je indicirano kada nema učinka od primjene nespecifičnih i specifičnih metoda prevencije, u slučaju teškog patološkog procesa s razvojem komplikacija i kada postoji jasna povezanost između pojave simptoma i spolnog odnosa.
Pozitivan rezultat nakon operacije javlja se u 70-75% slučajeva. Postoji nekoliko vrsta kirurških intervencija koje sprječavaju ponovnu pojavu cistitisa, uključujući:
- Resekcija urogymenalnih priraslica.
- Kružna mobilizacija distalnog dijela uretre.
- Transpozicija vaginalno smještenog dijela uretre, koja omogućuje uklanjanje mokraćne cijevi.
Izbor metode i opseg kirurške intervencije, procjena indikacija za operaciju vrši isključivo liječnik.
Algoritam za postkoitalnu prevenciju cistitisa
Rezimirajući gore navedeno, slijed radnji za sprječavanje pojave cistitisa nakon intimnosti može izgledati ovako:
- Očistite vanjske genitalije tekućom vodom i neutralnim, nježnim deterdžentima prije intimne intimnosti (ova se točka također odnosi na spolnog partnera).
- Osigurajte dovoljno vaginalnog podmazivanja i odgovarajuću kontracepciju.
- Nakon spolnog kontakta obaviti toaletu vanjskih spolnih organa.
- Ispraznite mjehur.
- Pobrinite se da pijete dovoljno tekućine tijekom sljedeća 24 sata.
- Uzmite lijek iz skupine biljnih uroseptika. Uroseptike je moguće koristiti nekoliko dana do dva tjedna.
- Neko vrijeme izbjegavajte sintetičko donje rublje i uloške.
- Za česte recidive, pokušajte uzimati imunoaktivni lijek nekoliko mjeseci.
- Ako nema učinka od gore navedenih mjera, zajedno s liječnikom razmotrite pitanje antibiotske profilakse i potrebe za kirurškom korekcijom abnormalnosti na mjestu otvora uretre.
Odluku o svim ostalim metodama liječenja i prevencije treba donijeti liječnik nakon konzultacija s urologom.